期刊导读 | 临床麻醉核心危机管理与疑难病例探讨 (PBLD) ...

习惯就好。

李娟 曲歌 记录整理
& Q$ O; b3 W; C临床麻醉核心危机管理与疑难病例探讨 (PBLD)
! N# ]& _. l* ^6 D& k记美国麻醉执业委员会认证麻醉医师群经典实战案例
摘要
5 C1 O& u; l+ v! H/ f/ x: Q围术期麻醉管理中，困难气道、灾难性出血、手术室外麻醉及罕见药理危象均可导致严重并发症甚至死亡。本文基于多例真实临床情境，系统总结气道危机处理、出血性休克中的气道策略、GI麻醉误吸风险防控及类癌危象的围术期处理，并结合所提供文献进行循证讨论，旨在提升麻醉医生在复杂环境下的危机资源管理能力。
Case1
极度困难气道中纤支镜可视但导管无法推进的处理策略
. F& O+ w& |) m01
, ]# ^$ ]& T- R% ], Q6 d" SBackground
清醒纤维支气管镜插管（awake fiberoptic intubation, AFOI） 长期被视为预计困难气道管理的重要策略，但在临床实践中仍可能出现导管无法沿镜体推进等失败情况，造成气道失控 风险。


02
Case presentation
一名BMI 60患者，伴颈后及后枕部弥漫性感染，颈部活动受限，张口受限且存在饱胃风险。计划清醒纤支镜插管。使用视频纤支镜后虽能清晰识别声门及气管，但反复尝试均无法将气管导管顺利送入气管。
  A* R8 p& y8 ]4 e
$ v- J7 {7 V" A: A, M
2 N# C" y! U) u  h3 Z; t03
Anesthetic management
麻醉团队识别失败原因为：纤支镜柔软导致轴向支撑不足及导管与声门结构撞击。采取策略包括：
• 更换外径更大的纤支镜以增强支撑
  r1 b, g8 @, X6 t% q' D0 m( S• 使用口咽通气道固定镜体路径
3 n. ^9 ]  x8 G( t1 u• 助手实施jaw thrust改善气道开放
4 U" ]+ P+ @1 g  |  E. X) R• 尝试LMA引导纤支镜插管
5 j3 L6 ^% e# ]0 a" Z/ p( |4 I• 预备外科气道作为救援方案
5 Q$ t9 c3 P. E9 t3 k  m6 M# P
1 ?& L- C: t. r7 y9 ^- [
+ ]. e) D% C6 ^: `0 \; \; U5 e0 a# L04
2 C! d, V+ H0 U' vOutcome
& Q7 K; u  ]7 M! A/ t最终通过辅助装置与调整导管推进策略成功建立气道，未出现低氧或气道丢失。
) {. K- Q( A6 m& {" h

05
Discussion
0 W' p1 `0 s4 B) N; m1 Q$ \% _AFOI虽被认为是困难气道管理的金标准，但其失败率并非可忽略。回顾性研究显示AFOI失败率约为3.5%，主要原因包括导管无法通过声门、患者不耐受及气道出血等因素【1】。本病例中出现的“镜过而管不过”现象，亦为AFOI典型失败机制之一。
导管推进困难的核心机制在于导管外径明显大于纤支镜，推进过程中容易发生声门撞击和组织嵌顿。相关研究指出，在纤支镜引导插管时，导管推进速度及推进方式均会影响气道损伤和成功率，缓慢推进可减少组织创伤并改善操作成功率【2】。此外，既往病例报道亦显示，即使成功进入气管，导管仍可能无法推进，需要放弃操作并考虑替代气道策略【3】。
ASA困难气道指南强调：困难气道管理应采取多方案准备，限制反复尝试次数，并及时转入替代策略，包括清醒技术、声门上气道辅助及外科气道准备【4】。本病例的处理符合指南核心原则，即在识别失败后迅速转换策略并维持氧 合。
因此，本病例提示：
1）AFOI并非绝对成功技术
+ `! ~* h* S) O3 U# b* ]2）导管推进失败是关键风险点
3）困难气道管理核心在于策略切换而非单一技术
, w: A! d# n4 L' g. w4）预先准备rescue airway至关重要
1 i2 c6 Y4 s/ m1 [

% l  W. M: y$ T- ^) `# S) ]4 jCase 2
灾难性出血情境中的气道建立与危机资源管理
% K. u4 S, C0 l% }0 H' r01
0 o9 Z( @% d& ]' }6 `Background
2 d/ }" C# o4 F6 N$ @4 T; o围术期大出血可迅速导致气道污染、视野丧失及窒息，是麻醉相关死亡的重要原因之一。


02
Case presentation
扁桃体术后大出血导致气道血液淹没


$ a* S. r/ J" y7 u6 f0 n1 H8 }03
" `, P5 t. {7 A# v, u' J; @Anesthetic management
+ J. L5 \% _. p( |$ \2 g+ \关键措施包括：
• 双吸引系统清除血液
• 气泡定位声门进行盲性插管
• RSI建立气道
• MDT协作快速止血
+ G9 T/ ~; j( z0 H, K1 d8 m4 z• 启动 massive hemorrhage protocol


' X$ Q8 _$ q! R  Z7 l& g+ R: ]* I& ?. p04
% M2 J8 `7 f1 d9 w& L" o, K% SOutcome
) H" Z4 ]5 b9 l4 q通过快速气道建立与止血协作，患者避免窒息与循环崩溃。

# q+ F2 h* n' l0 t
05
Discussion
/ o2 q1 N8 n# c3 ]/ ?3 G* A大出血相关气道管理的核心挑战在于可视化丧失。研究指出，大量气道出血是气道相关死亡的重要原因，传统喉镜和纤支镜均可能因血液遮挡而失败【5】。因此需采用替代策略，包括声门上气道辅助、盲插管及紧急外科气道等。
( X! e9 G; Z, z围术期massive hemoptysis处理强调快速气道控制、肺隔离及多学科协作，其死亡率可超过50%，提示其严重性【6】。选择性主支气管插管或支气管阻塞器可有效防止对侧肺污染，是关键救命措施【7】。
2 a( f# W" L6 c同时，大出血管理不仅是气道问题，更涉及系统性危机管理。APSF指出，出血是手术室死亡主要原因之一，结构化 “Code Hemorrhage”响应可显著改善沟通与决策效率【7】。此外，侵入性操作如气管切开术中亦可能出现大出血，需要快速压迫与转外科处理【8】。
本病例体现以下核心原则：
7 Z# b2 y; t4 K6 ~+ h1）气道污染情境下应接受“非可视化插管”现实
7 R) a6 g0 u% ^" k) v+ {4 Z$ {1 m' l9 R2）双吸引+气泡追踪是有效策略
+ ^4 v6 V) n0 ~5 g3）早期MDT协作决定预后
4）结构化hemorrhage protocol可降低死亡率
4 E& V6 B+ h+ A  E; T& B
, C9 p3 M9 S  u3 I$ A7 Y% G
Case 3
GI麻醉中饱胃与GLP-1相关误吸风险
01
Background
/ h9 k% r) E( k6 T' ZGLP-1受体激动剂的广泛使用使围术期胃排空延迟问题日益突出。


02
3 ]/ v8 `$ S& o4 E1 W/ dCase presentation
& g) ^( k. Q5 Y) S两情景：
• 胃肠动力障碍患者NPO 48h仍大量胃液
; l: f& {6 P7 F; x• 肠镜过程中胆汁性误吸并低氧

$ }+ |$ ^9 h& s. r4 a3 x0 u  Y
03
Anesthetic management
. M' \1 ^1 H+ T8 V7 j; i• 清醒插管建立气道
• Trendelenburg体位+吸引
• 琥珀胆碱解除喉痉挛
) r6 p) m* v* U6 b" E( h# I• 胃超声评估胃内容物

6 q5 ^3 ?& K" k! y
% m0 `/ N6 e1 {; P0 k- w04
* J# \, c2 j4 |$ ?( oOutcome
$ J% e) c. Q! _7 x5 A2 D+ f及时处理避免严重吸入性肺炎。
2 w! q/ _/ t4 P1 }7 n) l0 o
9 f8 n( I6 [3 F1 U8 _; h6 e
" l0 u0 Z( l$ {; @  R! E2 Q05
Discussion
GLP-1激动剂可显著延迟胃排空，其机制为胃运动抑制及幽门张力改变，从而增加麻醉误吸风险【9】。即使遵循禁食指南，仍可能存在胃内固体残留，导致误吸事件发生【10】。
0 g. A# O; F8 a. x+ Y共识指南指出，围术期应对GLP-1患者进行风险评估并采取误吸缓解策略，包括气道保护及个体化麻醉计划【11】。同时，病例系列报告显示，GLP-1使用者在麻醉时可出现固体胃内容物残留，是误吸的重要危险因素【10】。然而，大型队列研究发现，GLP-1使用与术后吸入性肺炎并无显著相关性，提示风险可能存在异质性【12】。因此临床管理需基于个体风险评估而非一刀切停药。
胃超声被认为是评估胃内容物的客观工具，可辅助决定是否实施RSI或清醒插管【9】。本病例中清醒插管策略有效避免了误吸。
) @' s$ u  D) c, X' r$ U核心启示：
1）禁食不等于空胃
2）GLP-1时代GI麻醉风险显著变化
# z; m4 W" @- w0 ^3）胃超声是关键风险评估工具
4）气道保护优先于程序推进


Case 4
支气管活检诱发类癌危象
01
0 ~# O  |) Y: ~Background
$ r+ y3 h- O" L2 B- R. A类癌危象为神经内分泌肿瘤围术期潜在致命并发症。

4 R$ G9 f$ [3 P( B* v' Q7 Z) Z0 y% h
02
Case presentation
支气管肿瘤活检过程中患者突发潮红、低血压及支气管痉挛，诊断为类癌危象。
/ n: j* A- ?: Q

03
Anesthetic management
3 [2 a& d- t7 Z5 E3 w• 即刻Octreotide静推并持续泵入
• 血管活性药支持
• 糖皮质激素辅助
4 b. \* R. E, r7 g$ K6 i• 术前准备Octreotide


8 g" Q7 p7 o# U04
( Q" |0 I/ l  F+ `1 D! VOutcome
危象得到控制，患者恢复稳定。
6 Q8 x4 A- Q1 L

: v  f* ]# f/ F05
6 y: q3 D) g9 q% S3 l3 ^; c. R% \Discussion
; |& E% h# D4 k, M  X/ `类癌危象由肿瘤释放血管活性物质引起，可表现为血流动力学不稳定和支气管痉挛，是围术期严重并发症【13】。系统评价显示，其发生率可达约20%，并与术后并发症增加相关【14】。
传统观点认为Octreotide可预防危象，但前瞻性研究及荟萃分析均提示其预防效果存在争议，常规预防并未显著降低危象发生率【13】【14】。然而，一旦危象发生，Octreotide仍被认为是主要治疗手段。
9 E% `' ]& F: ~( {$ N6 o6 N类癌肿瘤可分泌多种生物活性物质，包括血清素、组胺及激肽等，这些介质可导致剧烈血流动力学变化并对常规升压药反应差【15】。因此，麻醉医生需在术前识别风险并做好药 物准备。
- D( M0 H3 w" ~, Y本病例强调：
1）活检操作即可诱发危象
( ?3 S6 ]0 y# I8 j: P5 R9 Z! y- ]2）Octreotide仍是救治核心药物
3）常规升压药可能效果有限
0 `- j1 d2 S% \: o! z- i( D4）对不明肿瘤应保持高度警惕
: W4 M# @. B3 p8 H  k4 i- V7 g
+ o3 e0 N5 z* {- T4 y1 [
$ a) Z! b3 @# M5 `8 CReferences：
) O+ n% K- S1 s7 `3 P
8 {, q: X9 B0 Z$ f2 l# L; D( a
9 }! P0 r' B/ u- g+ U5 d

( [; u, F6 X3 ^2 K. K% N本文出自：CASA Bulletin of Anesthesiology 2026年第一期 授权刊发